Questionaire de demande consultation

Formulaire d'évaluation à compléter dans ses moindres détails.

FICHE D'EVALUATION COMPORTEMENTALE Joseph ORTEGA Après l'étude de vos réponses en consultation à domicile, nous  définirons le problème du chien par défaut : Problème affectif Problème sensoriel Problème de socialisation intra spécifique Problème de socialisation interspécifique Problème des maîtres La définition du problème : Examen du chien en situation Sur les lieux d'apparition et dans les mêmes circonstances (de visu, avec film vidé, etc…) Nous mettrons en place un programme de rééducation. Nous examinerons les résultats. Nous vous donnerons les conseils de prévention pour éviter sa réapparition. Le prix de la première consultation à domicile est de 160 € payables d'avance, par chèque ou par chèque libellé au nom de 'de CARVALHO Alexandre' - adressé au 13A, Boulevard de Lyon - 67000 Strasbourg,  frais de déplacement compris dans un rayon de 30 km de Strasbourg. Nom du maître* Adresse du maître* Code postal* Ville* Téléphone du maître* Email du maître* Nom du vétérinaire* Adresse du vétérinaire* Code postal* Ville* Téléphone du vétérinaire* Email du vétérinaire Nombre d'enfants vivant dans la maison* Méme race ou autres Avez-vous d'autres chiens (race, sexe, âge) et ou vivent-ils ? Avez-vous d'autres chiens (race, sexe, âge) et ou vivent-ils ?* Etes-vous souvent absent* oui non Y a t'il une personne en permanence chez-vous ?* oui non Définissez la personnalité du chien ?* calme excité joueur indépendant agrssif timide Nom du chien* Âge* Adopté à l'âge de ? Sexe* mâle mâle castré femelle femelle stérilisée Si castré à quel âge ? Comment cela se passait'il ?* Race du chien* Êtes-vous son premier maître ?* Comment sont les parents du chien ? Comment à réagi la mére du chien à votre contact ? Milieu d'élevage* isolé isolé en partie maison stimulation élevage SPA boutique Gestation* 1ére mise-bas traumatisme pendant le gestation rejet des petits normal Combien de chiots dans la portée ? L'élzvzue avait'il des enfants ?* oui non je l'ignore Séparation avec la mère ?* complète relative avant 5 semaines ou après Comportement des chiots* craintifs curieux excités Âge de départ de l'élevage ?* Êtes-vous satisfait des conseils de l'éleveur ?* oui non L'éleveur vous a t'il contacté depuis de départ du chiot ?* oui non Attente du propriétaire* chien de garde chien de compagnie pour l'élevage chien de concours de beauté chien de compétition sportif canine chien de travail autres Combien de personnes adultes vivent dans votre maison* combien de personnes du 2éme âge vivents dans votre maison ? Combien d'enfants vivent dans votre maison ?* Combien de garçons ? Combien de filles ? Âges des enfants ? Comment s'est passé le voyage jusqu'à chez vous ?* normal craintif malade Conditions d'arrivée du chiot à la maison ?* normal craintif excité Lieu de vie ?* appartement maison maison avec jardin ferme autres Surface de son lieu de vie en m2* Avez-vous d'autres chiens ?* oui non Mâle ou femelle ? mâle femelle Leurs âges ? Ont-ils un problème ? oui non Si oui lequel ? Avez-vous des chats ?* oui non Comment réagissent-ils avec le chiot ou les chiens ? Ou dor le chien ?* à l'extérieur dans toute la maison dans la chambre sur le lit dans une autre pièce Ou dort le chien actuellement ?* Fait-il ses besoins dans la maison ?* oui non quelques fois jamais Si quelquefois dans quels circonstances ? Si souvent dans quels circonstances ? Si cela est arrivé, qu'avez-vous fait ? Combien de selles par jour et à quels endroits ? Urine t'il souvent ?* oui peu souvent uniquement dans l'herbe dans la terre sur le béton en hauteur autres L'avez-vous sorti en ville et combien de fois ?* Combien de fois sort'il à l'extérieur en promenade chaque jour ?* Lors des sorties est-il en liberté ou attaché ?* en liberté attaché Combien de temps durent les promenades ?* Les promenades se font sur le même trajet ou variez-vous celui-ci ?* Qui sort le chien ?* L'avez-vous mis en contact avec des chiots et des chiens ?* oui avec des chiots non avec des chiots oui avec des chiens non avec des chiots quelquefois contact avec d'autres animaux autres Votre situation a t'elle changée ?* chômage divorce mariage décès d'une personne décès d'un chien déménagement autres Cela a t'il modifié son comportement ?* oui non Quand mange le chien ?* avant le maître en même temps que le maître aprés le maître S'il réclame à table* vous lui donnez à manger vous ne lui donnez pas à manger il ne réclame jamais à table Qui lui donne ses repas* Que mange t'il ?* Combien de repas par jour ?* A quelles horaires* Gamelle à volonté ?* oui non Ou mange t'il ?* Comment mange t'il ?* souvent peu lentement rapidement normal mange seul seulement si vous êtes là de jour de nui Mange t'il des objets, des pierres ?* oui non cela lui est arrivé Pouvez-vous mettre les mains dans sa gamelle ?* oui non S'il a mordu ou grogné qu'avezvous fait ?* Si vous le retournez sur le dos* il reste indifférent se débat montre les dents mord A t'il déjà mordu ?* en laisse à la maison après remontrance si on l'oblige à faire quelquie chose à la gamelle autres Autres circonstances S'il à mordu ne lâche plus lâche et menace lâche et s'écarte Lorsqu'il doit rester seul démolit'il ?* oui non si oui comment réagissez-vous à votre retour ? Ou dort'il ?* chambre lit fauteil panier ou corbeille dans une autre pièce garage extérieur autre Quel est le comportement dans la rue ?* craintif indifférrent curieux autre Quel est son comportement avec les autres chiens ?* normal craint menace agresse veut jouer autre Quel est son comportement avec les hommes ?* normal craint menace agresse veut jouer Quel est son comportement avec les femmes ?* normal craint menace agresse veut jouer Quel est son comportement avec les enfants ?* normal craint menace agresse veut jouer Cherche t'il à chevaucher ?* les personnes les chiens les animaux autres Quel est son comportement dans un lieu inconnu ?* explore renifle se sauve impassible Quel est son comportement devant un nouvel objet ?* explore renifle se sauve impassible Quel est son comportement devant une stimulation forte (bruit...) ?* craintif indifférent intéressé excité Quel est son comportement à l'arrivée d'un visiteur ?* curieux aboie agressif se calme à l'ordre Se lèche t'il ?* normalement souvent peu jamais Se mordille t'il ?* normalement souvent peu jamais A t'il peur des* orages oui orages non feux d'artifices oui feux d'artifices non pétards oui pétards non projections d'eau oui projections d'eau non Aime t'il jouer ?* participe refuse s'excite de trop A l'extérieru et sans laisse* reste tout prêt se sauve et reviens pas revient au rappel Comment se passe son éducation ?* rapide lente fait le sourd Définissez le problème du chient* Circonstances d'apparition ?* Que fait-il ?* Que faites-vous ?* Depuis combien de temps cela dure t'il ?* Comment avez-vous tenté de résoudre son problème ?* seul avec un spécialiste éducateur professionnel comportementaliste vétérinaire comportementaliste autre Avez-vous consulté un vétérinaire pour déceler une maladie organique ?* oui non Êtes-vous prêt à modifier votre mode de vie pour rééduquer votre chien ?* oui non Notez par ordre d'importance ce que votre chien préfère ?* Notez par ordre d'importance ce que votre chien déteste ?*